La complémentaire santé est obligatoire pour tous les salariés depuis le 1er janvier 2016. Cela signifie que tout employeur du secteur privé, quelle que soit sa taille, doit proposer à ses salariés, en complément des garanties de base de l’Assurance maladie, une mutuelle santé complémentaire.
L’employeur participe donc au financement de cette complémentaire, mais le CSE peut-il également y participer ? Si oui, comment ?
Élus, découvrez comment le CSE peut participer au financement d’une mutuelle santé complémentaire pour les salariés !
CSE et mutuelle obligatoire du salarié : rôle et prise en charge
Le CSE peut avoir différents rôles à jouer dans la complémentaire santé obligatoire, aussi bien dans sa mise à place que par la suite.
La consultation du CSE en matière de mutuelle obligatoire d’entreprise
Selon l’article R.2312-22 du Code du travail, dans les entreprises d’au moins 50 salariés, le CSE est informé et consulté avant la mise en place ou la modification d’une mutuelle obligatoire d’entreprise.
Lors de celle-ci, le CSE peut rendre un avis favorable ou défavorable qu’il accompagne de recommandations ou de propositions.
Les élus étant au plus près des salariés, leur avis peut être utile à l’employeur en permettant de faire un point sur les besoins des salariés.
Pour cela, ils peuvent :
- Mener des enquêtes (prestations souhaitées, etc.).
- Analyser des données relatives au profil des salariés.
- Faire appel à des experts.
De plus, il est intéressant afin de formuler leurs recommandations qu’ils étudient plusieurs critères :
- Les remboursements.
- Les délais de remboursement.
- La présence d’un conseiller dédié.
- L’étendue de la couverture.
- Le rapport qualité/prix.
- La qualité des services web.
- Les délais de réponse.
- Etc.
À noter : La consultation implique que dans tous les cas, l’employeur reste libre de suivre ou pas les avis et recommandations des élus et reste libre de sa décision finale.
CSE et suivi régulier de la complémentaire santé obligatoire
Le CSE peut ensuite assurer un suivi de la mutuelle obligatoire du salarié. Pour cela, il est possible de demander chaque année à avoir accès au rapport annuel sur les comptes du contrat souscrit.
Ce document comprend de nombreuses informations telles que :
- Le nombre de salariés bénéficiaires.
- Les prestations souscrites.
- Les cotisations versées.
- Etc.
Ce rapport peut ensuite servir, après étude, à la commission mutuelle (facultative) ou à des réunions avec l’employeur.
La participation financière du CSE à la mutuelle obligatoire du salarié
Le CSE peut faire le choix de compléter le financement de l’entreprise à la complémentaire santé obligatoire.
Pour cela, deux possibilités s’offrent à lui :
- Il prend en charge toute ou partie de la contribution salariale à la mutuelle.
- Ou il finance le paiement de garanties supplémentaires et facultatives prévues dans le contrat.
Dans les deux cas, la partie que le CSE prend en charge est celle du salarié, en aucun cas cela ne change le minimum des 50 % de cotisations payées par l’employeur.
Cette participation peut bénéficier des exonérations de charges sociales si elle ne dépasse pas :
- 6 % du plafond de la sécurité sociale.
- 1,5 % de la rémunération brute du salarié soumise aux cotisations de Sécurité sociale.
De plus, le total des contributions exonérées ne peut pas dépasser 12 % du montant du plafond de la Sécurité sociale.
Pour le calcul de ces plafonds, il faut ajouter à la fois les cotisations de l’employeur et celles du CSE.
Enfin, le financement de la mutuelle obligatoire du salarié par le CSE se fait sur le budget des activités sociales et culturelles.
Définition et missions d'une complémentaire santé d'entreprise
Une complémentaire santé est un mécanisme permettant au salarié de recevoir des garanties supplémentaires en plus des garanties de base de la Sécurité Sociale.
Qu'est-ce qu'une mutuelle de groupe ?
Une mutuelle de groupe (ou complémentaire santé de groupe) permet de compléter les remboursements de la sécurité sociale, partiellement ou en totalité. Dans ce cas, le contrat est souscrit par l’employeur auprès d’un organisme assureur, une mutuelle, ou un organisme de prévoyance.
Elle concerne l’ensemble des salariés de l'entreprise, peu importe leur ancienneté et leur contrat. Sont donc concernés :
- Les non-cadres.
- Les cadres.
- L’équipe dirigeante.
- Tous les salariés en contrat à durée déterminée.
- Les apprentis.
À noter : Même si l’obligation légale ne s’applique pas aux ayants-droits du salarié (enfants et conjoint), la plupart des entreprises le proposent de manière facultative.
Comment fonctionne une mutuelle d'entreprise ?
La mutuelle d’entreprise fonctionne de la même manière qu’une complémentaire santé individuelle.
Pour être mise en place, l’employeur doit respecter 3 conditions :
- La participation financière de l’entreprise doit être au minimum égale à 50 % de la cotisation.
- Le contrat proposé doit en prendre en charge un socle de garanties minimales.
- L’affiliation obligatoire de tous les salariés, sauf dans les cas prévus par la loi et que nous détaillerons ci-après.
Comment bien choisir sa mutuelle santé ?
Le choix de sa mutuelle santé dépend des prestations que l'on souhaite qu'elles soient plus ou moins bien remboursées. Il est recommandé de demander plusieurs devis aux TOP 10 des complémentaires santé listées ci-après.
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Est-ce obligatoire de souscrire à la mutuelle d'entreprise ?
La loi prévoit des cas de dispense à la mutuelle obligatoire d'entreprise et une alternative à ce financement.
Les cas de dispense à la mutuelle obligatoire d’entreprise
Il est possible pour le salarié de refuser d’adhérer au régime de couverture complémentaire collectif dans certains cas uniquement (article D911-2 du Code de la sécurité sociale):
- Salarié en CDD ou en contrat intérimaire de 3 mois ou moins ou à temps partiel (maximum 15 heures par semaine).
- Salarié en CDD de moins de 12 mois si la convention collective ou la décision unilatérale de l’employeur (DUE) mettant en place le dispositif le prévoit.
- Salarié en CDD de plus de 12 mois si la convention collective ou la décision unilatérale de l’employeur mettant en place le dispositif le prévoit et si le salarié justifie d’une couverture complémentaire souscrite ailleurs pour le même type de garanties.
- Apprenti avec une cotisation restante à charge au moins égale à 10 % du salaire brut si la convention collective ou la décision unilatérale de l’employeur mettant en place le dispositif le prévoit.
- Apprenti avec une cotisation restante à charge de moins de 10 % du salaire brut et un CDD de moins de 1 an si la convention collective ou la décision unilatérale de l’employeur mettant en place le dispositif le prévoit.
- Apprenti avec une cotisation restante à charge de moins de 10 % du salaire brut et un CDD de 1 an ou plus si la convention collective ou la décision unilatérale de l’employeur mettant en place le dispositif le prévoit et si le salarié justifie d’une couverture complémentaire souscrite ailleurs pour le même type de garanties.
- Salarié bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (CSS) tant qu’il en est bénéficiaire.
- Salarié étant déjà dans l’entreprise au moment de la mise en place du dispositif s’il a été mis en place par décision unilatérale de l’employeur avec participation financière du salarié.
- Salarié étant déjà couvert à titre individuel jusqu’à échéance du contrat individuel.
- Salarié étant déjà couvert en tant qu’ayant droit (couverture collective) par un autre régime collectif obligatoire, un contrat d’assurance de groupe dit Madelin, le régime local d’Alsace-Moselle, le régime complémentaire de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières, un organisme de protection sociale complémentaire des agents de l’État ou des collectivités territoriales.
Le versement santé
Le versement santé est une aide financière facultative versée par l’entreprise pour aider les salariés qui ne bénéficient pas de la mutuelle obligatoire par choix.
Pour l’obtenir, le salarié doit remplir certaines conditions :
- Avoir souscrit une adhésion à un contrat de complémentaire santé responsable de façon personnelle.
- Ne pas être déjà bénéficiaire d’une autre mutuelle d’entreprise obligatoire, de la complémentaire santé solidaire ou d’un contrat financé par une collectivité publique.
- Être titulaire d’un temps partiel de 15 heures par semaine maximum (si un accord collectif ou une DUE le prévoit) ou d’un CDD ou d’un contrat d’intérim égal ou inférieur à 3 mois.
Son montant est calculé en fonction de la situation :
- Catégorie du salarié.
- Période concernée.
- Durée mensuelle de travail.
Calcul 1 : si la catégorie professionnelle est prévue dans le contrat de la couverture collective
- Multiplier le montant de la contribution patronale mensuelle au financement de la couverture collective d’un salarié de la même catégorie au nombre d’heures travaillées dans le mois par le salarié.
- Diviser ce chiffre par la durée forfaitaire mensuelle de travail en heures (151,67).
- Multiplier le résultat par 1,05 pour les salariés en CDI (105 %) et 1,25 (125%) pour les salariés en CDD ou en contrat d’intérim.
Exemple 1 : A est en CDD de 2 mois et travaille 50 heures par mois. Il peut donc bénéficier du versement santé.
La cotisation mensuelle de l’employeur pour les salariés de sa catégorie est de 60 € par mois.
Donc, (60 x 50) / 151,67 = 19,78.
Pour un CDD : 19,78 x 1,25 = 24,73.
L’employeur devra donc verser 24,73 € par mois à A.
Calcul 2 : si la catégorie professionnelle n’est pas prévue dans le contrat de la couverture collective
- Prendre le montant de référence, fixé tous les ans par le gouvernement. En 2024, il est de 20,75 € (6,93 € pour l’Alsace-Moselle).
- Le multiplier le nombre d’heures travaillées dans le mois par le salarié.
- Diviser ce chiffre par la durée forfaitaire mensuelle de travail en heures (151,67).
- Multiplier le résultat par 1,05 pour les salariés en CDI (105 %) et 1,25 (125%) pour les salariés en CDD ou en contrat d’intérim.
Exemple 2 : A est en CDD de 2 mois et travaille 50 heures par mois. Il est cadre, mais la mutuelle santé de son entreprise ne couvre que les non-cadres. Il peut bénéficier du versement santé.
Donc, 20,75 * (50 / 151,67) = 6,84.
Puis comme précédemment, on applique le coefficient lié au type de contrat : 1,25 x 6,84 = 8,55.
L’employeur devra donc verser 8,55 € par mois à A.
À noter : Les sommes versées au titre du versement santé sont exonérées de cotisations sociales si les conditions précédentes sont respectées. Elles sont assujetties à la CGS, CRDS et pour les entreprises d’au moins 11 salariés au forfait social.
Comment l’employeur met-il en place une mutuelle obligatoire en entreprise ?
La mise en place d’une complémentaire santé collective se fait en plusieurs étapes.
La mise en place de la mutuelle obligatoire en entreprise
Premièrement , l’employeur doit consulter l’accord de branche ou la convention collective auquel l’entreprise est rattachée. En effet, ceux-ci peuvent prévoir le principe et les modalités d’un régime de complémentaire santé imposé à l’entreprise.
Si ce n’est pas le cas, ou sous condition, celui-ci peut négocier un accord d’entreprise entre l’employeur et les représentants du personnel.
S’il existe un accord de branche, mais que la mutuelle obligatoire est mise en place par accord d’entreprise, alors il devra prévoir des garanties au minimum aussi favorables que l’accord de branche.
Enfin, si aucune des solutions précédentes n’est réalisable, alors l’employeur peut mettre en place la mutuelle par une décision unilatérale de l’employeur (DUE).
Le choix de l’organisme
L’employeur décide du choix de la mutuelle obligatoire en entreprise et négocie directement avec cette dernière.
À noter : L’accord de branche ou la négociation collective peuvent contenir une proposition de mutuelle, mais il ne s’agit que d’une recommandation.
L’information des collaborateurs et l’adhésion
C’est l’employeur qui se charge des formalités liées à l'adhésion.
Pour cela, il transmet à chaque salarié bénéficiaire un bulletin d’adhésion accompagné d’une notice individuelle d’information réalisée par la mutuelle.
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Quelles sont les mutuelles santé les plus populaires ?
Il existe de nombreuses mutuelles santé sur le marché. Afin de vous aider à choisir la bonne complémentaire santé, nous avons recensé un listing de 10 entreprises :
- MALAKOFF MEDERIC HUMANIS
- AG2R LA MONDIALE
- LA MUTUELLE GENERALE
- LA MGEN
- KLESIA
- MACIF
- MATMUT
- MAAF
- APRIL
- LA MUTUELLE BLEUE
La mutuelle a acquis une importance non négligeable pour les employeurs en France depuis le 1er janvier 2016, date à laquelle les contrats de complémentaire santé sont obligatoires (loi n°2013-504 du 14 juin 2013).
Cette loi a pu entraîner une motivation et une fidélisation des salariés vis-à-vis de leur entreprise, car un tel mécanisme revêt de nombreux avantages financiers.
Or, dans un contexte de désengagement de la Sécurité Sociale vis-à-vis des assurés, la loi de financement de Sécurité Sociale pour 2019 vient encore faire évoluer le cahier des charges du contrat responsable par la mise en place d’un panier de soins « 100% santé » aussi dénommé « Reste à charge zéro », dit « RAC 0 », entraînant une adaptation obligatoire à l’horizon 2020/2021 de régimes de prévoyance frais de santé.
Il vous appartient d’être au courant des nouveautés sur les régimes de frais de santé afin de pouvoir bien répondre aux questions des salariés concernant l’impact des remboursements de la complémentaire santé de l’entreprise ou mutuelle d’entreprise.
La création d'une réforme 100% santé
La réforme 100% santé est issue de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 (article 51), en créant un dispositif permettant la prise en charge intégrale par la Sécurité sociale et les complémentaires santé des soins dentaires prothétiques, des frais d’optique et des frais d’audiologie dits "basiques" ou "à prise en charge renforcée".
Il s'agit du panier de soins "Reste à charge zéro" dénommé également "RAC 0" ou "100 % santé".
La mise en place de ce dispositif s'est déroulée de manière progressive nécessitant une adaptation des cahiers des charges du contrat responsable. C'est ainsi que le décret du 11 janvier 2019 vient renforcer les prises en charge obligatoires et modifier certaines prises en charge optionnelles encadrées (article R. 871-2 du Code de la Sécurité Sociale).
Le contrat responsable est un contrat spécifique en matière de complémentaire santé incitant les adhérents à suivre un parcours de soins coordonnés / conseillés par l'Assurance maladie en évitant toute dépense inutile (ce parcours de soins coordonnés consiste à confier à un médecin traitant, préalablement choisi, la coordination des soins pour le suivi médical).
Deux conséquences :
- Si le parcours de soins est respecté, le contrat responsable mutuelle doit prendre en charge le ticket modérateur, au minimum 30% de la base de la Sécurité Sociale pour les médicaments à vignettes blanches, au moins 35% de la base de la Sécurité Sociale pour les actes d'analyse et de laboratoires, l'intégralité des dépassements d'honoraires des professionnels de chirurgie, d'obstétrique et d'anesthésie-réanimation, des soins dentaires et optiques, ainsi que la couverture de deux prestations de prévention jugées prioritaires par la Haute Autorité de Santé (vaccination, dépistage auditif, détartrage annuel...).
- Si le parcours de soins n'est pas respecté, le contrat responsable ne peut pas prendre en charge les dépassements d'honoraires, la participation forfaitaire de 1€, ni même les franchises sur les médicaments.
Le contenu de la réforme 100% santé
La Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019, complétée par un décret n°2019-21 du 11 janvier 2019, vient prévoir que la réforme 100% santé s’applique de manière différente en dentaire, en optique et en audiologie.
Ainsi, les régimes de prévoyance santé doivent être ajustés depuis le 1er janvier 2020, puis au 1er janvier 2021, afin d'assurer une prise en charge du panier de soins « 100 % santé » en ces trois matières.
La mise en œuvre d'un tel panier de soins dits "100% santé" signifie que les patients choisiront les prestations de leur choix et bénéficieront d'un remboursement intégral. Concrètement, ce panier de soins "100% santé" prévoit :
- Une fixation de prix limites de vente pour les lunettes et les aides auditives, ainsi que des plafonds pour les prothèses dentaires. Par exemple, le remboursement d'une monture de lunettes sera limité à 100 €, au lieu de 150 € dans l'actuel cahier des charges.
- Une hausse du remboursement par l'Assurance maladie des soins visés par ce panier de soins "100% santé" avec une possible baisse pour les soins n'en faisant pas partie (articles L. 165-1, alinéa 2 et L. 165-2, I et II, 8°du Code de la Sécurité Sociale).
- Une prise en charge obligatoire par tous les contrats de complémentaires santé dits "responsables" afin que rien ne reste à charge à l'assuré (article L. 871-1 du Code de la Sécurité Sociale).