L’arbre des causes est une méthode d’analyse utilisée dans le champ des risques professionnels pour identifier, a posteriori, les différents facteurs ayant pu causer un accident du travail.
La méthode de l’arbre des causes a été inventée par l’INRS (Institut National de Recherche et de Santé) pour comprendre quelles sont les causes, potentiellement multiples, ayant abouties à l’apparition de l’accident du travail dans le but d’identifier des axes de prévention.
Il s’agit d’une analyse a posteriori permettant de nourrir une démarche de prévention des risques professionnels, pour éviter qu'ils ne se transforment de nouveau en accident du travail. Comment construire un arbre de causes et l’utiliser dans la prévention des risques professionnels ? On vous dit tout dans ce guide.
Pourquoi l'arbre des causes ?
Ils existent de nombreuses obligations légales dans l’entreprise, en termes de prévention des risques professionnels et des risques psychosociaux. Veiller à la sécurité, la santé et les bonnes conditions de travail des salariés est une obligation de l’employeur à travers de nombreux dispositifs.
C’est aussi une des missions assignées aux représentants du personnel élus au CSE, que celui-ci constitue ou non, une commission santé, sécurité et conditions de travail. Pour autant, toutes ces obligations en termes d’appréhension des risques professionnels n’éliminent pas complètement le risque qu’un accident du travail survienne.
Deux méthodes d’analyse complémentaires contribuent à produire des plans de préventions des risques :
- les analyses a priori, c’est-à-dire avant que survienne un incident, de manière préventive ;
- les analyses a posteriori, c’est-à-dire après la survenance d’un accident pour comprendre ses origines.
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Dans le second cas, il existe deux axes d’analyse des accidents survenus.
- La première consiste en une analyse quantitative sur la base de données statistiques. Cette méthode ne peut se réaliser que sur des longues périodes et dans des entreprises où tous les accidents du travail sont répertoriés.
Elle va permettre de produire des indicateurs comme le taux de fréquence, l’indice de fréquence et le taux de gravité en fonction de la nature des lésions, du lieu d’accident ou encore du type d’incident. - La seconde est une analyse qualitative, pour déterminer les causes profondes d’un accident. C’est la méthode de l’arbre des causes, inventée et recommandée par l’INRS depuis les années 70. Elle est valable pour un accident du travail, mais aussi tout autres évènements non souhaités : "presque accident", malaise, incidents, conflits, etc. C’est une méthode qui se base sur la recherche des faits ayant concourus à la survenance de l’accident analysé.
Elle permet de mettre en évidence l’éventuelle pluralité des causes en remontant à l’origine de l’évènement. Elle se réalise avec un certain nombre d’acteurs, ceux impliqués dans l’accident, mais aussi les différentes personnes en charge de la prévention des risques professionnels.
À retenir : L’arbre des causes est représenté graphiquement dans le même esprit qu’un arbre généalogique dans la logique d’établir une filiation des causes avec leurs effets et la genèse de l’accident grâce à la relation entre les différentes causes. Il se modélise sous une forme graphique qui peut se lire de gauche à droite ou de haut en bas.
Comment construire un arbre de cause ?
Créer un groupe de travail
L’analyse d’un accident avec arbre des causes repose sur un groupe de travail, qui doit permettre de représenter toutes les personnes concernées par l’accident. Il s’agit des victimes, mais aussi des témoins, du management, des responsables sécurités, des représentants du personnel au CSE ou membres de la CSSCT, s’il y a en a une. L’inspection du travail ou la médecine du travail peuvent également contribuer.
La constitution du groupe de travail est une étape fondamentale pour s’assurer d’engager une discussion factuelle autour des causes objectives et profondes de l’accident.
Déterminer les faits
Consigner les faits est également une des premières choses à faire après la survenance d’un accident du travail. Cela permettra d'alimenter l’arbre des causes, mais aussi de contribuer à alimenter d’autres éléments obligatoires.
Il s’agit par exemple du document unique des risques professionnels ou des conclusions de l’enquête du CSE, dont les élus doivent obligatoirement être informés lors d’accident du travail particulièrement grave.
Pour déterminer les faits liés à un accident du travail, il faut respecter une certaine méthodologie :
- recueillir les témoignages individuels des victimes et des témoins
- observer le lieu où est survenu l’accident
- consulter le DUERP pour voir si des risques liés à la tâche ou au poste concerné par l’accident y étaient identifiés
- contrôler la signalisation et les consignes de sécurités existante.
De cette consignation des faits, vous pourrez élaborer des liens de causes entre eux.
Les compiler dans un arbre des causes
Les faits analysés et les causes retenues sont à coucher sur papier en groupe de travail avec les différents acteurs.
Attention : il faut bien identifier des faits et non des opinions ou des jugements. Les liens entre différents faits doivent être des liens de causalité pour en arriver à l’accident lui-même.
D’où l’importance de l’analyse des faits en groupe de travail de manière collégiale et la plus objective possible.
Puis vous poserez ces différents faits dans un arbre de cause, à lire de gauche à droite ou de haut en bas et en élaborant les liens constatés, avérés et surtout approuvés en groupe de travail pour en arriver tout à droite (ou tout en haut) à la survenance de l’accident.
Respecter les principes préconisés par l’INRS
Pour bien réaliser un arbre de causes l’INRS donne plusieurs principes fondamentaux :
chercher à développer une compréhension globale et objective de ce qu’il s’est passé et surtout pas rechercher une ou des responsabilités ;
mettre en évidence des faits et non des interprétations ou des jugements ;
prendre en compte les faits le plus en amont possible de l’accident ;
schématiser de façon simplifiée le cadre de l’accident : le ou les individus concernés, les tâches ou activités effectuées, les matériels utilisés et le milieu dans lequel l’événement s’est déroulé ;
respecter les étapes telles que présentées dans cet article : constitution d’un groupe de travail, recueil des faits, réalisation de l’arbre puis identification d’axes de prévention.
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- Attributions du CSE dans le domaine de la santé et de la sécurité
- Savoir réaliser des inspections et analyser des situations à risques
- Document unique et risques professionnels avec un atelier pratique
Comment analyser un arbre des causes ?
Au-delà de la genèse de causes ayant mené à l’accident, l’arbre des causes contribue surtout à l’adoption de mesures de prévention des risques professionnels. Ainsi un arbre des causes, une fois réalisé, doit être partagé d’abord en groupe de travail pour identifier, pour chacune des causes présentes dans l’arbre, des mesures de prévention.
Il ne s’agit pas seulement de proposer des mesures pour les causes les plus immédiates (celles les plus proches de l’accident dans l’arbre) mais aussi pour les causes profondes, celles qui se situent le plus en amont.
Pour définir une mesure de prévention adaptée plusieurs questions doivent être posées vis-à-vis de :
- l'accord avec la règlementation ;
- la stabilité dans le temps ;
- l’intégration plus ou moins facile au travail ;
- le déplacement du risque ou l’apparition de nouveaux risques ;
- la portée de la mesure ;
- l’action sur les causes profondes ;
- les délais d’application de la mesure envisagée.
L’arbre des causes pour un accident de travail est également un outil pédagogique pour former et sensibiliser les membres de l’entreprise à la sécurité. Les élus du CSE ou de la CSSCT peuvent d’ailleurs être formé à cette méthode pour pouvoir plus facilement l’utiliser, dans le cadre de leur formation obligatoire.
Exemple d'arbre de cause
Voici un modèle d’arbre des causes simple que vous pouvez utiliser pour démarrer :
Source PDF INRS
Un exemple présenté par l’INRS dans sa brochure présentant la méthode de l’arbre des causes peut également vous servir de base d’exemple d’arbre de cause, en word ou PDF.
Toutes les recommandations de l’INRS ont servie en grande partie à rédiger cet article qui en est une synthèse. Si vous souhaitez avoir accès au document de l’INRS vous pouvez le télécharger directement via la Methode d'Arbre des causes en PDF ou le lien de la brochure en ligne INRS
Quelles sont les principales causes des accidents de travail ?
Comment analyser un AT ?
Pour analyser un accident du travail correctement, il convient de connaitre les trois grandes catégories dans lesquelles on peut regrouper les causes d’accident du travail :
- les causes dont l’origine est liée au facteur humain ;
- les causes dont l’origine est liée aux conditions matérielles ou techniques de travail ;
- les causes dont l’origine est liée aux problèmes d’organisation du travail.
Un accident du travail se produit lorsqu’il y a une réaction inappropriée ou l’absence de réaction face à un aléa. C’est la réaction (ou l’absence de réaction) à cet aléa, vis-à-vis de la situation normale de travail qui cause l’accident. Mais l’existence de cet aléa peut être lui-même le fait de plusieurs causes qui peuvent provenir de chaque des 3 grandes catégories d’origine de causes.
Par exemple lorsqu’un ouvrier se blesse à son poste, car son outil se casse, l’aléa est bien la casse de l’outil. Mais cet aléa peut avoir une cause d’origine matérielle (l’outil s’est cassé) tout comme organisationnelle (la maintenance de l’outil n’était plus assurée ou l’outil n’aurait pas dû être utilisé) et humaine (l’ouvrir n’a pas utilisé l’outil correctement).
L’analyse des causes d’un accident de travail doit donc se faire en suivant la méthode de l’arbre des causes en identifiant toutes les causes ayant entrainé l’accident de travail au-delà des intuitions, jugements et émotions qu’il peut susciter.
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Qui analyse les causes d'un accident du travail ?
Selon le degré de gravité de l’accident du travail en question les élus du CSE doivent enquêter. De même l’inspection et la médecine du travail peuvent enquêter sur les causes d’un AT.
Enfin dans la cadre d’une démarche de réalisation d’un arbre des causes, l’analyse des causes d’un accident du travail pourra se faire par le groupe de travail constitué qui doit être composés de personnes proches de l’accident (témoins, victimes, acteurs), de personnels responsables de la sécurité et de représentants du personnel.
Pourquoi analyser les accidents ?
L’analyse des accidents du travail est indispensable pour identifier les mesures à mettre en place pour qu’ils ne reproduisent pas. Il est essentiel de mener l’analyse des accidents dans une démarche de compréhension des faits et de prévention des risques professionnels, plutôt dans celle d’une démarche de recherche de responsabilité.
C’est également un exercice indispensable pour mener à bien l’évaluation des risques professionnels, dans le DUER, obligatoire. Toutefois, l’analyse des accidents peut également révéler des négligences de la part de l’entreprise, de sous-traitants ou d’autres acteurs de la prévention et de la sécurité, ce qu’il faut identifier pour, à nouveau, éviter que cela ne se reproduise.